引言

• 全球结核病现状
  主要传染病死因之一，糖尿病、HIV、吸烟、营养不良、酒精使用障碍等为核心风险因素，可致治疗效果差、生活质量低等问题。
• 战略与目标
  WHO终结结核病战略，2030年终结结核病流行；本指南整合最新循证建议，促进以人为本的结核病及合并症防治。
• 指南结构
  活文件，分章节涵盖关键合并症或风险因素，内容逐步更新（如第二版新增营养不良章节）。

目标与受众

目标

• 整合现有、更新和新的建议以应对结核病及合并症。
• 支持成员国实施以人为本的干预措施，减轻疾病负担。
• 减少艾滋病患者中的结核病负担，减少结核病患者中的艾滋病负担。
• 减少结核病患者中营养不良负担，减少营养不良和粮食不安全环境中结核病负担。

目标受众

• 卫生和社会事务部政策制定者、国际技术/资助组织、研究人员、非政府组织/民间社会组织。
• 国家结核病和艾滋病项目管理人员、临床医生及其他医疗服务提供者。
• 提供结核病和营养护理支持的卫生专业人员。

缩略语与定义

缩略语

ART（抗逆转录病毒治疗）、CAD（胸部X线计算机辅助检测）、CI（置信区间）、CRP（C反应蛋白）、CXR（胸部X线）、DTG（多替拉韦）、GDG（指南制定小组）、GRADE（推荐分级评估、制定与评价）、IGRA（干扰素-γ释放试验）、IPD（个体参与者数据）、IPT（异烟肼预防性治疗）、IRIS（免疫重建炎症综合征）、LF-LAM（侧向流脂阿拉伯甘露聚糖）、LMIC（低收入和中等收入国家）、LTBI（潜伏性结核感染）、MDR-TB（耐多药结核病）、mWRD（世卫组织推荐的分子快速诊断试验）、OR（比值比）、RCT（随机对照试验）、RR（风险比）、TB（结核病）、TPT（结核病预防性治疗）、TST（结核菌素皮肤试验）、W4SS（世卫组织推荐的四项症状筛查）。

定义

• 青少年/成人：按WHO年龄划分标准。
• HIV相关结核病：HIV感染者发生的结核病。
• 药物敏感性结核病：对利福平或异烟肼无耐药证据的结核疾病。
• 肺外结核：涉及肺实质或气管支气管树以外器官的结核疾病。
• 营养不良：营养摄入不足、过剩或失衡，或营养素利用受损（含消瘦、发育迟缓、体重不足、微量营养素缺乏）。
• 粮食不安全：缺乏定期获取足够安全和营养食物的机会。

降低HIV感染者的结核病负担

结核病筛查

• WHO推荐
  1. HIV感染者每次就诊时应系统筛查结核病。
  2. 成人/青少年HIV感染者用四症状筛查法（咳嗽≥2周、发热、体重减轻、盗汗），有症状者评估结核病及其他疾病。
  3. 成人/青少年HIV感染者可用CRP（临界值>5mg/L） 或胸部X光（CXR） 筛查；15岁及以上人群可使用CAD软件解读数字CXR。
  4. 成人/青少年HIV感染者可用mWRD筛查；结核病患病率>10%的病房中，HIV住院患者用mWRD系统检测。
• 证据与理由
  早期检测可降低发病率和死亡率；W4SS简单无创但特异性有限，可结合CRP/CXR提高敏感性；mWRD适用于高患病率住院患者。

结核病诊断

• 非呼吸道标本检测
  1. 有肺外结核症状者：脑脊液（强推荐）、淋巴结样本、胸膜/腹膜/心包/滑液/尿液（条件推荐）。
  2. HIV感染者有播散性结核症状者：用mWRD检测血液（如Xpert MTB/RIF）。
• LF-LAM检测
  1. 住院环境：强烈推荐用于有症状、晚期艾滋病或重病的HIV阳性者。
  2. 门诊环境：有条件推荐用于CD4<100个/mm³、有症状或重病的HIV阳性者；不推荐用于无症状且CD4满足特定条件者。

结核病治疗

• 疗程：HIV阳性结核患者与阴性患者疗程相同（强推荐）。
• 合并感染：合并组织胞浆菌病者按WHO指南治疗（条件推荐）。
• 综合护理：高负担地区可在HIV护理机构提供结核治疗（强推荐）。

预防性治疗（TPT）

• 适用人群：无活动性结核的HIV成人和青少年（强推荐）。
• 排除算法：有症状者评估后排除活动性结核再治疗；接受ART者可查CXR，无异常者给予TPT（条件推荐）。
• 感染检测：结核菌素皮肤试验（TST）或干扰素-γ释放试验（IGRA，强推荐）、结核分枝杆菌抗原皮肤试验（条件推荐）。
• 治疗方案
  1. 强推荐：6/9个月异烟肼、3个月利福喷汀+异烟肼（3HP）、3个月异烟肼+利福平。
  2. 条件推荐：1个月利福喷汀+异烟肼、4个月利福平；高传播地区36个月异烟肼。
• 特殊方案：3HP对HIV成人患者肝毒性风险更低，完成率更高。

降低结核病患者的HIV负担

常规HIV检测

• 为疑似/确诊结核病患者、HIV相关结核病患者的家庭接触者提供检测；高HIV负担地区为TB患者密切接触者检测，低负担地区为有TB症状的接触者检测。
• 为HIV相关结核病患者提供伴侣服务。

HIV治疗与护理

• ART启动：TB患者HIV治疗尽早启动（强推荐）；耐药TB患者也应尽早启动ART。
• 预防治疗：HIV阳性TB患者常规使用复方新诺明预防（强推荐）。
• 综合护理：高负担地区可在TB治疗机构启动ART（强推荐）。

HIV预防

• 实施综合预防策略，包括生物医学、行为与结构干预；为孕妇提供预防母婴传播服务。

结核病与营养不良合并症

营养评估与咨询

• 所有结核病患者在诊断和治疗期间接受营养评估与咨询（强推荐）。
• 家庭接触者在接触追踪时接受评估与咨询，发现营养不良按WHO指南管理（强推荐）。

营养干预

• 结核病患者：有轻/中/重度营养不良的患者应接受营养干预（强推荐）；可提供示踪剂/数字药物监测器、物质支持、心理支持等依从性干预（条件推荐）。
• 家庭接触者：粮食不安全环境下，为结核病患者家庭提供食品篮和多种微量营养素补充剂（强推荐）。

微量营养素补充

• 维生素D：可在严格研究背景下补充（条件推荐），可能增加治愈率但证据不确定性高。
• 其他：不推荐常规补充多种微量营养素（无显著获益）。

营养不良人群结核病筛查

• 结核病患病率≥100/10万地区：对有风险因素（如营养不良、贫困、无家可归）的人群进行系统筛查（条件推荐）。

结核病感染预防与控制（IPC）

综合措施

• 行政控制：分诊有TB症状者、隔离传染性TB患者、及时治疗、呼吸道卫生教育。
• 环境控制：上室杀菌紫外线系统、通风系统。
• 呼吸防护：使用颗粒呼吸器。

监测与评估

• 评估协作性TB/HIV活动的质量和效果，基于明确策略和指标监测。
• 标准化记录和报告格式，定期审查和调整服务。
• 监测结核病患者营养状况，评估新建议对营养恢复和治疗结局的影响。

研究差距

HIV相关结核病

• 筛查：评估W4SS/CRP/CXR/mWRD在不同人群中的准确性、成本效益；研究CAD软件在不同特征人群中的性能。
• 诊断：开发肺外结核快速诊断测试；评估LF-LAM在儿童/无症状HIV感染者中的应用。
• 治疗：研究4个月抗结核方案在低CD4人群中的效果；优化耐药TB方案（如BPaLM/BPaL）在儿童/孕妇中的应用。
• 预防：开发更优LTBI检测工具；研究更短/耐受性更好的TPT方案（如1HP）。

营养不良相关结核病

• 评估与咨询：确定体重变化标准、简化家庭接触者评估方法、优化营养咨询频率。
• 干预：比较不同营养干预措施的成本效益；确定维生素D补充的最佳剂量。
• 筛查：评估营养不良人群筛查的长期效果。

建议变化总结

1. HIV相关：维持系统筛查、早期ART启动、TPT方案推荐。
2. 营养不良相关：新增家庭接触者营养评估与咨询、粮食不安全家庭食品援助；撤回常规多种微量营养素补充建议。
3. 结构：整合HIV与营养不良合并症内容，保持原指南核心逻辑与表述。